2 Les tests cliniques d'évaluation de la marche et de l'équilibre

La chute du sujet âgé est le plus souvent le résultat d’un processus multifactoriel mais une atteinte de la marche et de l’équilibre retenti grandement sur les risques de chutes et leur altération s’intègrent parmi les déficits fonctionnels les plus fréquemment observés dans les états de fragilité du sujet très âgé.  Avoir une telle approche concernant les aptitudes d’équilibre et de marche donne donc de nombreux renseignements et permet un dépistage rapide.

Voici les principaux tests:

2.1 Le test de Tinetti

Ou POMA (performance-Oriented Mobility Assessment)

L'épreuve de Tinetti permet une estimation validée du risque de chute. C’est un outil permettant d’évaluer avec précision les anomalies de l’équilibre et de la marche du sujet âgé au cours de diverses situations de la vie quotidienne. Il ne nécessite pas d'expérience particulière de l'examinateur.
Il se compose de deux parties: un temps d'étude des anomalies de l’équilibre reposant sur 9 situations posturales et un temps d'étude de la marche

Partie équilibre : le patient est assis sur une chaise sans accoudoirs :

1- Equilibre assis sur la chaise
     0- se penche sur le côté, glisse de la chaise / 1- sûr, stable
2- Se lever si possible sans s'appuyer sur les accoudoirs
     0- impossible sans aide
     1- possible mais nécessite l'aide des bras
     2- possible sans les bras
3- Tentative de se lever
     0- impossible sans aide
     1- possible, mais plusieurs essais
     2- possible lors du premier essai
4- Equilibre immédiat debout (5 premières secondes)
     0- instable (chancelant, oscillant)
     1- sûr, mais nécessite une aide technique debout
     2- sûr sans aide technique
5- Test de provocation de l'équilibre lors de la tentative debout pieds joints
    0- instable
    1- stable, mais avec pieds largement écartés ou aide technique
    2- stable, pieds joints,
6- Test de provocation de l'équilibre par poussées (sujet pieds joints, l'examinateur le pousse légèrement sur le sternum à 3 reprises)
    0- commence à tomber
    1- chancelant, s'agrippe, et se stabilise
    2- stable
7- Yeux fermés
    0- instable / 1- stable
8- Pivotement de 360°
    0- pas discontinus/ 1- pas continus
    0- instable (chancelant, s'agrippe) / 1- stable
9- S'asseoir
    0- non sécuritaire, juge mal les distances, se laisse tomber sur la chaise
    1- utilise les bras ou n'a pas un mouvement régulier
    2- sécuritaire, mouvement régulier
 

Partie marche : le patient doit marcher au moins 3 mètres en avant, faire demi-tour et revenir à pas rapides vers la chaise. Il doit utiliser son aide technique habituelle (canne ou déambulateur) :

10- Initiation de la marche (immédiatement après le signal du départ)
    0- hésitations ou plusieurs essais pour partir / 1- aucune hésitation
11- Le pied droit :
    0- ne dépasse pas le pied gauche / 1- dépasse le pied gauche en appui
    0- ne décolle pas complètement du sol / 1 décolle complètement du sol
12- le pied gauche :
    0-  ne dépasse pas le pied droit / 1- dépasse le pied droit en appui
    0- ne décolle pas complètement du sol / 1- décolle complètement du sol
13- Symétrie de la marche
    0- la longueur des pas droit et gauche semble inégale
    1- la longueur des pas droit et gauche semble identique
14- Continuité des pas
    0- arrêt ou discontinuité de la marche
    1- les pas paraissent continus
17- Ecartement du chemin (observé sur une distance de 3 m)
    0- déviation nette d'une ligne imaginaire
    1- légère déviation, ou utilisation d'une aide technique
    2- pas de déviation sans aide technique
18- Stabilité du tronc
    0- balancement net ou utilisation d'aide technique
    1- pas de balancement, mais penché ou balancement des bras
    2- pas de balancement, pas de nécessité d'appui sur un objet
19- Largeur des pas
    0- polygone de marche élargi
    1- les pieds se touchent presque lors de la marche

Le score final obtenu est normalement de 28.
 

Tinetti ME. Performance-oriented assessment of mobility problems in elderly patients. J Am Geriatr Soc 1986;34:119-26

Tinetti a présenté plus récemment dans une étude une échelle réduite à 7 items cotés selon 2 niveaux (normal, anormal) qui semble être un bon reflet du risque de chute. La partie sur les anomalies de l’équilibre reposant sur 13 items cotées sur 3 et un temps d'étude de la marche sur 9 autres items  cotés 4. 
En conclusion, c’est un outil permettant d’évaluer avec précision les anomalies de l’équilibre et de la marche du sujet âgé au cours de diverses situations de la vie quotidienne. Il est cependant un peut long à réaliser et demande une bonne participation du sujet.
 

2.2 Le « Get Up and Go » test :

Test lui aussi validé chez le sujet âgé, le «Get Up and Go » test est plus rapide et simple à faire passer.
Son déroulement est le suivant : le patient doit se lever d'un fauteuil avec accoudoirs, marcher sur une distance de 3 mètres, faire demi-tour, revenir ver le fauteuil, en faire le tour et s'asseoir. Les résultats sont exprimés en fonction d'une échelle très peu précise cotée de 1 à 5.

Un score supérieur ou égal à 3 à chaque question traduit un risque important de chute et doit amener s’alerter du risque de chute.
Une version chronométrée de ce test  est également possible : si le temps de passation est inférieur à 20 seconde, on considère le test comme normal, témoignant d’une bonne autonomie motrice. Un temps supérieur à  30 secondes au contraire dénote d’une certaine dépendance motrice nécessitant une possible prise en charge adaptée. Enfin les sujets qui réalisent le test en plus de 20 secondes et moins de 30 secondes ont des aptitudes motrices incertaines.
Au total, si ce test permet une évaluation rapide des capacité de mouvement, sa valeur prédictive du risque de chute n'a pas pu être établie : le lien entre le «Get Up and Go » test et le risque de chute n’a jamais été prouvé scientifiquement.
 

2.3 L’échelle d’équilibre de Berg

(« Berg Balance scale »)
Il s’agit d’une évaluation de l’équilibre qui repose sur l’observation de la performance de 14 mouvements habituels de la vie quotidienne.
 

Le système de cotation est une échelle à 5 niveaux : chaque item est noté de 0 (mauvais) à 4 (bon) de façon là encore assez imprécise ce qui la rend difficilement utilisable comme test de référence destiné à des études scientifiques.
Il est cependant validé et sert dans les services de réadaptation, dans les suivi par exemples des patients au décours d’un accident vasculaire cérébral.
Le score total est de 56.  Les sujets ayant un score supérieur ou égal à 45 sont considérés comme ayant une bonne autonomie motrice.

2.4 L’appui unipodal

Ce test a été proposé par l’équipe du Pr Vellas : Etre capable de rester en appui sur un seul pied en position debout, le membre d'appui en extension, l'autre jambe en légère flexion du genou, les muscles relâchés pendant 5 secondes, semble un test fiable pour prédire le risque de chute traumatique. Ce test n’est malheureusement pas prédictif du risque de chute en général. Ce test rapide et facile s’avère très utile pour le dépistage systématique du risque de chute dans une population âgée tout venant.

Vellas BJ, Wayne SJ, Romero L, Baumgartner RN, Rubenstein LZ, Garry PJ - One-leg balance is an important predictor of injurious falls in older persons J Am Geriatr Soc 1997; 45 : 735-738.)

2.5 Le « Stops walking when talking » test

Ce  test intéressant a été proposé par l’équipe de l’hôpital Ste Périne à Paris. Cette épreuve repose sur le principe que, des  sujets présentant un risque de chute plus important  ont des difficultés, lors de la marche, à instaurer une conversation.  L’attention qui leur est nécessaire à poursuivre la conversation leur impose l’arrêt de la marche. 

VERLHAC B, DIEUDONNE B, VITALE G, FORETTE B. Étude de la faisabilité d'un nouveau test prédictif du risque de chute du sujet très âgé présentant des troubles cognitifs : Le «stops walking when talking»  L' Année gérontologique  2000, vol. 14, pp. 361-38.
 

2.6 Test moteur minimum

Test moteur minimum
   
Décubitus
- Se tourne sur le côté : non = 0 / oui = 1
- S’assied au bord de la table d’examen : non = 0 / oui = 1
Position assise
- Équilibre assis normal (absence de rétropulsion) : non = 0 / oui = 1
- Incline le tronc en avant : non = 0/ oui = 1
- Se lève du fauteuil : non = 0 / oui = 1
Position debout
- Possible : non = 0 / oui = 1
- Sans aide humaine ou matérielle : non = 0 / oui = 1
- Station bipodale yeux fermés : non = 0 / oui = 1
- Station unipodale avec appui : non = 0 / oui = 1
- Équilibre debout normal (absence de rétropulsion) : non = 0 / oui = 1
- Réactions d’adaptation posturale : non = 0 / oui = 1
- Réactions parachute :
    * membres supérieurs avant : non = 0 / oui = 1
    * membres inférieurs avant : non = 0 / oui = 1
    * membres inférieurs arrière : non = 0 / oui = 1
Marche
- Possible : non = 0 / oui = 1
- Sans aides humaines ou matérielles : non = 0 / oui = 1
- Déroulement du pied au sol : non = 0 / oui = 1
- Absence de flexum des genoux : non = 0 / oui = 1
- Équilibre dynamique normal (absence de rétropulsion) : non = 0 / oui = 1
- Demi-tour harmonieux : non = 0 / oui = 1

TOTAL = /20

Camus A, Mourey F, D'Athis P, Blanchon MA, Martin-Hunyadi C, De Rekeneire N et al. Test moteur minimum. Rev Gériatr 2002;27(8):645-58.(45)
 

2.7 Pour en savoir plus

De très nombreux tests ont été proposes par plusieurs équipes. Tous n’ont pas été validés chez le sujet âgé. Ils ne sont pas non plus tous utilisable en pratique courante par un médecin.
•    Le Postural Stress Test (PST) :
Il s’agit de tester les réactions posturales du sujet par un brusque déséquilibre arrière. La valeur prédictive du test n’est pas établie.
•    Le Functional Reach Test :
Le patient en position debout, les pieds nus et un bras levé à l'horizontale doit s'incliner en avant autant qu'il le peut sans perdre l'équilibre. La distance maximum qu’il  peut atteindre est mesurée sur une règle graduée, fixée au mur (en soustrayant la valeur de la longueur du bras)
•    Le Clinical Test of Sensory Interaction and Balance (CTSIB) :
•    La Fast Evaluation of  Mobility, Balance and Fear (FEMBAF) :
Evalue l'existence de facteurs de risque de chute, les capacités fonctionnelles, les limitations physio-pathologiques du sujet. Son utilité pratique reste à démontrer.
•    L'Extra-Laboratory Gait Assessment Method (ELGAM) :
Evaluation de l'équilibre et de plusieurs paramètres de la marche. Pas de valeur prédictive établie.
•    Le Gait Abnormality Rating Scale (GARS) :
Evaluation des troubles de la marche. La valeur prédictive de ce test n'a pas été évaluée.

•    Les professionnels de la santé disposent également de plusieurs outils pour évaluer la peur de faire une chute chez les sujets âgés. On peut citer par exemple :
La SAFFE – Survey of Activities and Fear of Falling in the Elderly (Lachman et coll.);
L’ABC – Activities-specific Balance Confidence Scale (Powell et Myers);
La FES – Falls Efficacy Scale qui évalue la peur de tomber dans différentes activités de la vie quotidienne (Tinetti et coll.).