Docteur Nicolas Brugère Médecin généraliste à Bordeaux
– Président de l’Union régionale des médecins libéraux d’Aquitaine.
– Vice-président de la Conférence nationale des présidents d’URML, responsable du dossier Evaluation.
Le début de l’évaluation des pratiques dans les quatre régions-test était annoncé pour 2002. Rien n’a commencé. Êtes-vous en retard ?
– Nous prenons notre temps. Nous essayons de mettre en place les procédures les plus rigoureuses pour éviter tout dérapage, dans quelque sens que ce soit. Nous savons à quel point l’évaluation est un sujet sensible. À quel point les médecins redoutent qu’elle devienne un système sanctionnant. Nous tentons de tout organiser pour qu’elle soit une démarche » aidante » par rapport à nos pratiques. L’évaluation devrait débuter dans les quatre régions expérimentales que sont la Basse-Normandie, l’Ile-de-France, le Nord Pas-de-Calais et la Lorraine à la rentrée : mi-septembre, début octobre.
Quel a été, dans ces quatre régions, le nombre de postulants pour devenir médecins habilités, c’est-à-dire médecins qui aideront leurs confrères dans la démarche ?
– Près de 600 et 110 on t été retenus.
Sur quels critères ?
– L à encore, la sélection a été faite avec une grande rigueur. C’est l’ANAES qui a organisé ce recrutement, sous le regard des URML. Les médecins devaient d’abord se procurer un dossier auprès de leur Union, répondre à des questions sur leur expérience en FMC, en recherche, en évaluation, sur leur motivation… Après un premier tri, les dossiers ont été examinés par un cabinet de recrutement qui en a retenu près de 250. Puis une commission ANAES-URML a fait le choix définitif. Le tout, dans l’anonymat le plus complet. Les seuls critères qui apparaissaient étaient leur région d’origine et le fait de savoir s’ils étaient généralistes ou spécialistes. Et donc nous avons retenu 20 médecins habilités pour la Basse-Normandie, 30 pour la Lorraine et le Nord et 40 pour l’Ile-de-France.
Comment s’est passé leur formation ?
– En deux séminaires de trois jours. Avec, au préalable, un temps d’auto-évaluation sur leurs dossiers médicaux et sur un référentiel de leur choix comme feront les médecins volontaires. Puis avec un temps d’évaluation mutuelle, réciproque, entre futurs médecins habilités, entre les deux séminaires. Le tout sous l’égide de l’ANAES – la formation est une de ses missions définies par le décret de décembre 1999 – en collaboration avec des médecins des Unions présents comme formateurs et comme observateurs.
Avez-vous enregistré des défections en cours de route ?
– Pratiquement pas parce que les médecins qui ont été sélectionnés étaient à la fois extrêmement motivés et de haut niveau. Même s’ils n’avaient pas tous saisi, au départ, l’état d’esprit qui préside à la mise en place de l’évaluation des pratiques professionnelles. Un certain nombre pouvaient avoir l’impression d’être des experts en devenir. Ces formations, cette auto-évaluation, ont ramené ceux-ci à un peu plus d’humilité. Ils ont compris que leur destin n’était pas d’être » expert en évaluation » mais d’être au service de leurs confrères pour les aider à améliorer leur pratique.
Combien de spécialistes habilités ont-ils été formés ?
– A peu près autant que de médecins généralistes.
Il n’y a donc pas suffisamment de spécialistes pour toutes les disciplines.
– Pas encore. C’est la raison pour laquelle un complément de formation sera lancé au cours du dernier trimestre 2002, destiné plutôt aux spécialistes des cinq disciplines qui entrent dans l’évaluation : dermatologie, neurologie, gynécologie médicale, ORL et cardiologie.
Pourquoi seulement cinq ?
– Ca n’est déjà pas mal pour commencer. Ces cinq spécialités étaient les plus motivées quand les premiers bruits concertant l’EPP se sont fait entendre. Lorsque le décret a été publié, leurs sociétés savantes se sont manifestées. Rapidement elles sont entrées dans une démarche d’élaboration de référentiels et de réflexion sur la mise en place de l’EPP.
Il existe, outre les quatre régions-test, quatre régions observatrices, pourquoi ?
– Dès le départ, nous avons voulu – sur ce dossier neuf, difficile, sensible – nous donner des moyens de réflexion pour savoir si nous allions dans la bonne direction. Ceux qui construisent doivent être aidés par des regards extérieurs, critiques, pour avoir un peu de recul par rapport à ce qui se met en place. Donc la Conférence des présidents a désigné, en même temps que les quatre régions expérimentales, quatre Unions observatrices : Languedoc-Roussillon, Midi-Pyrénées, Aquitaine et Rhône-Alpes
Quand et comment allez-vous informer les médecins des régions-test qu’ils vont pouvoir entrer dans le processus ?
– Nous travaillons sur ce sujet avec une agence de communication. Théoriquement, c’est vers le début du mois de juillet que les premiers messages seront délivrés à la fois dans les régions concernées et à l’échelon national. L’objectif est de sensibiliser l’ensemble des médecins sur ce qu’est l’EPP avec des messages clairs et simples et ceux des régions expérimentales d’une manière plus ciblée : ils seront appelés, pour ceux qui seront volontaires, à évaluer leurs pratiques.
Il était également prévu de publier des guides pratiques de l’évaluation. Ils ne sont toujours pas parus.
– C’est une autre des missions de l’ANAES dont les procédures sont très rigoureuses. Aucun texte ne peut en sortir sans que le Comité scientifique n’ait donné son aval. Il a fallu plusieurs mois pour que sorte le document » 10 questions sur l’EPP » (voir pages précédentes). Mais d’une part, c’est au bénéfice de la qualité, et d’autre part, le travail avec l’ANAES se passe très bien, tout le monde pousse dans le même sens.
Et la charte que doivent signer les médecins habilités avec leur Union, où en est-elle ?
– Là, ce sont les quatre Unions qui s’en occupent. A priori, le but est d’avoir une charte commune aux quatre régions expérimentales. Et qu’éventuellement, si le système se pérennise, s’étend, celle-ci puisse être utilisée par les régions qui entreraient dans la démarche.
Venons-en à un autre gros morceau. On lit des mots comme » référentiels « , » recommandations « , il y a de quoi s’y perdre. Concrètement, une recommandation, c’est quoi ?
– Une recommandation, c’est un document de référence. Une recommandation, c’est le résultat du travail d’un groupe d’experts qui prend en charge un sujet pour en tirer la quintessence. Ce travail se fait à partir des publications scientifiques et à partir de la pratique des médecins : spécialistes hospitaliers et libéraux, généralistes (et autres professionnels de santé si besoin). C’est un document qui donne au médecin des orientations permettant de prendre une décision adaptée au patient. Cette recommandation prend une forme écrite résumée de une, deux ou trois pages dans laquelle l’essentiel de la recommandation est exposé et une forme exhaustive de plusieurs dizaines de pages où sont présentés les arguments qui ont été débattus. Pour se faire une idée, il suffit de lire une des recommandations publiées par l’ANAES, une vingtaine sont publiées chaque année. Les sociétés savantes de généralistes et de spécialistes doivent prendre la main dans ce domaine : à l’avenir, l’élaboration de recommandations doit venir du terrain, doit venir des sociétés savantes.
Et un référentiel ?
– Un référentiel, c’est une partie de la recommandation, de ce qui fait référence. Ce référentiel, ce point particulier de la recommandation -diverses raisons peuvent le rendre particulier – va être travaillé par un groupe d’experts et transformé en » critère sentinelle « , en instrument de mesure qui aide à se repérer. Si je retrouve ou si je ne retrouve pas ce critère dans mon évaluation, cela a un sens.
Pouvez-vous me donner un exemple concret ?
– La recommandation de l’ANAES sur la prise en charge du diabète de type II non compliqué, dans sa forme résumée, fait 4 pages et parle entres autres de l’hémoglobine glyquée, du fond d’œil, de l’examen de surveillance cardio-vasculaire… Un référentiel tiré de cette recommandation dit : chez ce type de patient, un fond d’œil doit être réalisé tous les ans. Au cours de mon auto-évaluation je vérifierai si mes patients diabétiques de type II ont eu un fond d’œil et si celui-ci a bien été effectué tous les ans. Au cours de l’entretien que j’aurai ensuite avec le médecin habilité, j’analyserai mes résultats concernant ce référentiel, et d’autres, et je discuterai des mesures que je peux prendre pour améliorer ce résultat, le cas échéant.
Sur quoi portent-ils, ces référentiels ?
– S ur tous les sujets. D’ailleurs, l’une des grandes questions qui se posait au début était de savoir s’il fallait avoir des milliers de référentiels – on pourrait, mais nous serions noyés – ou s’il fallait en limiter le nombre : avoir quelques référentiels qui peuvent aider à la qualité de la pratique dans chacune des spécialités. Nous penchons plutôt pour ce deuxième principe, dorénavant.
Les référentiels sont-ils identiques pour les spécialistes et les généralistes ?
– C’est ce qui était envisagé il y a quelques années. Mais l’exercice montre qu’en fait les référentiels doivent être adaptés au niveau de la prise en charge du patient. Je me souviens que durant la phase de test, qui a été longue, l’un des référentiels sur le dépistage du cancer du col était le même pour les médecins généralistes et pour les gynécologues. Les médecins correspondants de l’ANAES qui se sont livrés au test se sont aperçus que cela ne fonctionnait pas. Il faut élaborer des référentiels adaptés pour la médecine de premier recours, de deuxième, voire de troisième recours.
Lors d’une EPP, l’évaluation individuelle portera sur un référentiel choisi par le médecin et obligatoirement sur la tenue du dossier médical. Pourquoi ?
– Pour bâtir une maison, un maçon a besoin d’une truelle et d’un fil à plomb. Je vois mal comment un médecin peut exercer son métier sans dossier médical.
Sur quels critères la tenue du dossier médical sera-t-elle évaluée ?
– il existe une recommandation de l’ANAES sur le dossier médical qui fait consensus. Les sociétés savantes concernées l’ont analysée pour arriver à la conclusion que, même s’il y avait quelques particularités en fonctions des spécialités, il existait un tronc commun du dossier. C’est le même arbre avec quelques branches différentes. L’identité du patient est commune, ses antécédents, le traitement actuel…. Ensuite chaque spécialité a besoin d’éléments plus spécifiques. Avoir dans son dossier le résultat d’une colposcopie est en règle générale plus important pour le gynécologue que pour le généraliste, par exemple. En partant de cette constatation, les sociétés savantes ont donc travaillé à l’élaboration des référentiels sur le dossier médical dans chaque spécialité. Ils sont en cours de finalisation.
Y aura-t-il toujours deux médecins pour procéder à une évaluation individuelle ?
– L’avantage de commencer par une phase d’expérimentation, c’est que nous allons pouvoir chercher les solutions les mieux adaptées. Les Unions vont essayer de voir s’il est préférable de réaliser l’évaluation avec un ou deux médecins habilités. De même, la question de savoir si le médecin habilité doit être ou non de la même spécialité que le médecin volontaire est posée. La phase expérimentale va tenter d’apporter des réponses. Rien n’est figé.
Le coût d’une évaluation a été estimé à un millier d’euros. Comment le financer ?
– C’est un problème crucial à résoudre. Pour la phase expérimentale, ce sont les URML qui financent mais il est évident que l’évaluation des pratiques professionnelles – et il faut l’écrire en gros, en gras, en rouge – ne pourra pas démarrer si une solution financière n’est pas trouvée. Des pistes existent. Ce que le » G 7 » a proposé me paraît très intéressant : la consultation à 30 €, le médecin finançant son évaluation et sa formation continue. Encore faut-il convaincre les pouvoirs publics et les financeurs du bien-fondé de cette mesure.
Le décret de loi confie aux sections la réalisation de l’EPP.. Comment l’accepte-t-on lorsque l’on est confédéré quand on sait que la CSMF refuse cette dichotomie des Unions ?
– Et elle a raison de la refuser. Mais la loi la lui impose. Cependant, si le décret de 1999 dit cela, le texte fondateur des Unions (loi du 4 janvier 1993, article 2, repris et intégré dans le code de la santé publique en 2002) donne plusieurs missions aux Unions, dont l’évaluation. Les Unions sont donc les maîtres d’ouvrage de l’évaluation et les sections en sont les maîtres d’œuvre . Les sections mettent en musique ce qui est sous l’autorité de l’Union, et cela ne pose aucun problème.
Rencontrez-vous encore des réticences sur l’EPP de la part des médecins ?
– Ils sont encore nombreux à redouter que l’évaluation ne soit un nouveau système de sanction contre eux. L’EPP est un service rendu par la profession au médecin qui souhaite s’engager dans une démarche structurée d’amélioration de sa pratique. Les Unions sont les garants de cette démarche. Je peux assurer que nous serons d’une extrême vigilance, et je pèse mes mots, à ce que l’EPP ne dévie pas de l’esprit dans lequel nous la mettons en place. Et à la moindre déviance vers un système normatif, sanctionnant, nous demanderons immédiatement à tous les médecins de quitter la démarche d’évaluation des pratiques professionnelles.
Quel est cet esprit dont vous parlez ?
– Nous avons tous, de bonne foi, le sentiment de bien faire, au jour le jour, ce que nous faisons. Mais si nous avons la possibilité de poser un regard critique sur notre activité, avec une démarche méthodique – une auto-évaluation puis l’aide d’un confrère qui vient compléter notre analyse et une stratégie pour adapter notre pratique – nous avons tout à gagner. C’est cela l’esprit de l’EPP. Une démarche volontaire. Une démarche non sanctionnante. Une démarche d’aide confraternelle qui vise à la qualité des soins. Et qui nécessite un environnement serein.
Est-ce que l’EPP peut avoir une incidence sur le coût des soins ?
– Depuis de trop nombreuses années nous sommes dans un système où les aspects financiers l’emportent sur les aspects médicaux. Pourtant la règle qui doit prévaloir, tous les partenaires en conviennent, est : le juste soin au juste coût. C’est-à-dire qu’à partir du moment où un acte médical est justifié, les dépenses inhérentes à cet acte sont justifiées. L’EPP est un outil qui s’inscrit profondément dans cette approche. Pour le monde médical – à l’heure actuelle seuls les médecins libéraux sont concernés mais tôt ou tard les médecins du système public le seront à leur tour – c’est une occasion à ne pas manquer.
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